[별첨 2]

근무경력기관의 응급의료기관 여부 확인서

[작성 방법]

1. 별첨문서 ‘응급의료기관’ 확인

2. 응시자의 근무기관명 검색 – 검색된 기관명 그대로 아래에 기재

*약어로 줄이지 말고, 검색된 기관명 그대로 작성

위 방법으로 근무기관명이 검색되는 경우에만, 응급의료기관 근무경력을 인정합니다.

□ 1년 이상 근무경력이 있는 응급의료기관 : 000000병원  *병원명 기재

* 일상생활에서 부르는 용어를 사용하지 말고 심평원 홈페이지에서 검색된 공식적인 명칭을 그대로 기술해주세요(예. 분당서울대병원(X) → “분당 서울대학교병원”, 경북대칠곡병원(X) → “칠곡 경북대학교병원”

□ 연번 :

□ 기관분류 :

□ 의료기관분류 :

□ 기관주소(도로명) :

중앙응급의료센터 데이터베이스에 기재된 정보를 사실 그대로 작성하여 제출함을 확인합니다.

년       월       일

응시자  성명                  (서명 또는 인)

국립중앙의료원장 귀하